Ondergetekende verklaart: vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en
overeenkomstig de waarheid te hebben verstrekt en beantwoord en geen bijzonderheden met betrekking tot deze
schade te hebben verzwegen; dit formulier en de eventueel nog te verstrekken gegevens aan de maatschappij te
verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering; en van de
inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen.
